Koiran ristisidevammat

Ristiside (cranial cruciate ligament, CrCL) on yksi tärkeimmistä polvinivelen stabiloijista. Se kulkee polvinivelen sisällä reisiluun ulkoreunasta sääriluun etukeskiosaan, ja se on yhteydessä nivelkierukkaan. Nivelkierukka on rustomainen rakenne reisiluun ja sääriluun välissä, ja toimii mm. iskunvaimentimena ja painon jakajana polvessa. Myös nivelkierukka voi vahingoittua ristisidevammoissa.

Miksi koiran ristiside repeää?

Koiran ristiside voi olla seurausta akuutista vammasta tai kroonisesta vauriosta. Akuutit vammat ovat huomattavasti harvinaisempia, ja tapahtuvat useimmiten tilanteissa, jossa yleensä vähäisellä liikunnalla oleva koira liikkuu normaalia raskaammin, esim. frisbee-leikit. Akuutissa vammassa ristiside repeää huolimatta siitä, että se on täysin terve.

Useimmiten ristisiteen repeäminen on kuitenkin usean eri tekijän yhteissumma. Näitä tekijöitä ovat mm. siteen vanheneminen (degeneraatio), ylipaino, huono fyysinen kunto, perintötekijät, rakenne (hyvin suorajalkaiset koirat, ns. kulmausten puute) ja rotu. Siteen repeäminen on seurausta vähittäisestä hitaasta degenraatiosta (kulumisesta), joka on kestänyt kuukausia, joskus jopa vuosia.

On hyvä myös tietää, että n. 40-60% koirista, joilla on ollut ristisiteen repeämä, saa sen myöhemmin myös toiseen jalkaan. Ristisiteen osittainen repeäminen on koirilla yleistä, ja johtaa hoitamattomana ajan myötä siteen totaaliseen repeämiseen.

Ristiside voi revetä minkä ikäisillä ja rotuisilla koirilla vain, mutta tietyt koirarodut (rottweiler, newfoundlandinkoira, staffordshirenbullterrieri, mastiffi, akita, bernhardinkoira ja labradorinnoutaja) ovat yliedustettuina. Newfoundlandinkoirilla ja labradorinnoutajilla on todistettu ristisiteen repeämän alttiudun olevan perinnöllistä.

Huono fyysinen kunto ja ylipaino ovat riskitekijöitä ristisiteen repeämän kehittymiselle. Koiranomistaja voi vaikuttaa molempiin. On hyvä kiinnittää huomiota koiran painoon ja ruokintaa sekä siihen, että koira saa säännöllistä liikuntaa ja aktivointia lihaksiston kehittämiseksi.

Ristisiteen repeämän oireet

Jos koiran ristiside on revennyt kokonaan, huomaa asian yleensä heti: koira pitää jalkaansa ylhäällä hieman taivutettuna, ei halua käyttää sitä, ja sillä on kipuja. Nivel on usein “täyttynyt” eli nivelessä on normaalia enemmän nestettä.

Ristisiteen osittainen repeämä on vaikeampi huomata ja sen oireet ovat hienovaraisempia. Yleisin oire on ajoittainen, lievä tai keskivaikea ontuminen.

Muita kroonisen, osittaisen ristisiteen repeämän oireita ovat mm.:

• Vaikeus nousta ylös istumasta

• Vaikeus hypätä autoon

• Vähentynyt aktiivisuus

• Eri tasoiset ontumat

• Lihasten surkastuminen (vähentynyt lihasmassa kipeässä jalassa)

• Kipeän polven liikelaajuuden väheneminen

• Polven naksuminen (voi viitata nivelkierukan vaurioon)

• Turvotus sääriluun sisäpuolella (arpikudosta)

• Kipu

• Haluttomuus leikkiä

• Jäykkyys

Lue lisää koirien nivelrikosta täältä: Koiran nivelrikko

Diagnosoiminen

Kokonaan revenneen ristisiteen toteaminen on kohtuullisen yksinkertaista, ja eläinlääkäri tekee diagnoosin koiran kävelyn arvioimisen, fyysisen tutkimuksen ja röntgenkuvien perusteella. Osittaisten repeämien toteaminen on hieman haastavampaa, koska oireet eivät ole yhtä selvät kuin täydellisessä repeämisessä.

Fyysisessä tutkimuksessa käytetään palpaatiota (tunnustelua) polven liikkeen ja turvotuksen arvioimiseksi. Tutkimukseen kuuluu usein ns. Vetolaatikko (cranial drawer test) ja tibial compression test polven stabiiliuden arvioimiseksi.

Röntgenkuvat auttavat eläinlääkäriä:

• Varmistamaan niveleffuusion esiintymisen (nestettä nivelessä, mikä viittaa vaurioon nivelessä)

• Arvioimaan nivelrikkoa; onko sitä ja kuinka paha se on

• Sulkemaan pois muita samanaikaisia sairauksia

• Ottamaan mittoja mahdollista leikkausta varten

Koiran ristisiteen repeämän hoito

Koiran ristisidevammoja voidaan hoitaa leikkauksellisesti tai ei-operatiivisesti (konservatiivisesti). Paras hoitotapa riippuu mm. koiran aktiivisuudesta, koosta, iästä, rakenteesta ja siitä, kuinka epästabiili polvi on.

Leikkaus

Leikkaus on usein paras hoito koiran ristisiteen repeämiin, koska se on ainoa tapa pysyvästi kontrolloida polven epävakautta. Leikkauksella päästään puuttumaan yhteen koiran ristisidevammojen pääongelmista, nimittäin polven epästabiiliuteen ja kipuun, joka seuraa normaalin ristisiteen tuen menettämisestä. Useat ortopedit suosivat leikkausta etenkin isoilla roduilla ja aktiivisilla koirilla, koska ne ovat yhdenmukaisen tehokkaita myös aktiivisimmilla koirilla.

Leikkauksen tavoitteena ei ole korjata itse ristisidettä. Biologisten ja mekaanisten vaikutusten vuoksi ristisiteellä ei ole kykyä korjata itseään repeämisen alettua riippumatta siitä, kuinka pitkälle se on edennyt. Toisin kuin ihmisillä, koirien ristisidettä ei yleensä korvata siirrännäisellä. Tämä johtuu suurimmaksi osaksi kaksijalkaisten ihmisten ja nelijalkaisten eläinten välisistä rakenteellisista ja mekaanisista eroista, joiden vuoksi siirrännäiset ovat vähemmän luotettavia koirilla. Jos koiralla on samanaikaisesti vaurioitunut nivelkierukka, poistaa kirurgi myös vahingoittuneet kierukan osat. Polven stabiloimiseksi on olemassa useita eri leikkaustekniikoita. Ne voidaan jakaa kahteen eri ryhmään: osteotomiat ja lankatekniikat.

Osteotomiat - luuta leikkaavat operaatiot.

Osteotomiassa luuta leikataan niin, että reisilihakset vaikuttavat eri tavalla kiinnityskohdassaan sääriluun yläossassa (tibial plateau). Polven stabiliteetti syntyy ristisiteen korvaamisen sijaan muuttamalla polvinivelen biomekaniikkaa. Tämä voidaan saavuttaa joko siirtämällä reisilhasten kiinnityskohtaa edemmäs (Tibial Tuberosity Advancement - TTA) tai kiertämällä sääriluun ylätasannetta (Tibial Plateau Leveling Osteotomy - TPLO).

Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO)

Tässä tekniikassa korjataan sääriluun ylätasanteen (tibial plateau) kulmaa leikkaamalla sääriluuta ja kiertämällä sääriluun yläosaa niin, että se on lähes 90º kulmassa reisilihasten kiinnityskohtaan nähden. Tämä tekee polvinivelestä stabiilimman, vähentää polveen ja nivelkapseliin kohdistuvia ylimääräisiä voimia, mikä puolestaan vähentää (muttei täysin estä) nivelrikon kehittymistä nivelessä. Luuhun tehty leikkausviilto täytyy stabiloida levyllä ja ruuveilla. Kun luu on parantunut, levyjä ja ruuveja ei enää tarvita, mutta ne poistetaan vain harvoin, elleivät ne aiheuta ongelmia kuten ärsytystä tai tulehdusta.

Lankatekniikoihin verrattuna TPLO tuottaa parempia tuloksia isommilla koirilla, erityisesti mitä tulee raajan toimintaan ja urheilulliseen liikkuvuuteen sekä hitaammin etenevään nivelrikkoon.

Suurin haittapuoli on tarve leikata luuta. Luun täytyy parantua, ja mikäli ilmenee ongelmia (esim. implantin sopimattomuus, luu ei paranekaan), voidaan tarvita uusi leikkaus, joka voi vaikuttaa negatiivisesti lyhyen ja pitkän aikavälin tuloksiin. Onneksi tällaiset komplikaatiot ovat kuitenkin harvinaisia. Myös toipumisaika on pitkä, koska täytyy odottaa luun paranemista, ja palaaminen normaaleihin aktiviteetteihin voi kestää jopa 3-4 kuukautta.

Tibial Tuberosity Advancement (TTA)

Tässä tekniikassa leikataan myös luuta, nyt vertikaalisesti niin, että sääriluun etuosan uloketta, johon reisiluu kiinnittyy, siirretään edemmäs, niin että reisiluun kiinnittymiskohta on suunnilleen 90º kulmassa sääriluun ylätasanteeseen nähden. Tällä tekniikalla saavutetaan siis sama biomekaaninen lopputulos kuin TPLO:lla. Luu stabiloidaan erityisesti tähän tarkoitukseen kehitetyllä implantilla. TTA:n ja TPLO:n hyödyt ja haitat ovat suurilta osin samanlaiset, ja valinta tekniikoiden välillä on usein kirurgin mieltymyksestä ja hänen taidoistaan kiinni.

Toisin kuin TPLO:ssa, TTA:ssa sääriluun varsi jätetään ehjäksi, jolloin se kantaa painoa paremmin jo heti leikkauksen jälkeen. Tällä tekniikalla on todettu jonkin verran lisääntynyttä nivelkierukan repeämistä (noin 10%:lla). Koirat palaavat kuitenkin normaaliin aktiviteettiin hieman TPLO:ta nopeammin, usein n. 8 viikossa.

Lankatekniikat

Lankatekniikat voidaan jakaa intra-artikulaarisiin (nivelen sisäisiin) ja extra-artikulaarisiin (nivelen ulkoisiin) tekniikoihin. Koska intra-artikulaaristen tekniikoiden tulokset ovat olleet hyvin vaihtelevia, käytetään yleisimmin nivelen ulkoisia tekniikoita. Yleisin näistä on ns. extra-capsular suture stabilisation, jossa juuri polvinivelen ulkopuolelle (ihon alle) laitetaan vahvaa ommelmateriaalia, joka stabiloi niveltä ristisiteen sijaan. Variaato tästä tekniikasta on Tightrope®, jossa käytetään tunneleita luussa ommelten sijoittamiseksi.

Extra-capsular Suture Stabilisation

Tämä on hyvin suosittu tekniikka. Vaikka siitä on monta eri muunnosta mitä tulee käytettyyn ommelmateriaaliin ja implanttien varmistamiseen, tavoitteena on kuitenkin aina mallintaa revenneen ristisiteen toimintaa ompeleella, joka laitetaan samanlaisessa orientaatiossa kuin alkuperäinen, revennyt ligamentti. Pitkän aikavälin tavoitteena on ohjata arpikudosta muodostumaan nivelen ympärille tietyn suuntaisesti, jotta se stabiloisi niveltä myös ommelmateriaalin hiljalleen venyessä tai katketessa.

Tämän toimenpiteen yleisiin komplikaatioihin kuuluu ompeleen pettäminen ja nivelrikon asteittainen kehittyminen. Pääasialliset riskitekijät komplikaatioille ovat koko ja ikä: isommat ja nuoremmat potilaat kokevat enemmän komplikaatioita. Tämän vuoksi tätä tekniikkaa käytetään usein vain pienille, vanhemmille ja/tai epäaktiivisille koirille. Koirat alkavat varata painoa jalalle melko hitaasti leikkauksen jälkeen, yleensä siinä kestää noin 1-3 viikkoa. Arpikudos on yleensä kehittynyt nivelen ympärille n. 6-8 viikossa, eli usein normaaleihin aktiviteetteihin voi palata 8 viikon kuluttua leikkauksesta.

Tämän tekniikan hyviin puoliin lukeutuu sen suhteellisesti pienempi kustannus, siinä ei tarvita luun leikkaamista ja eikä erikoiskoulutusta sen suorittamiseksi.

Tightrope®

Tämä on kohtalaisen uusi “ommeltekniikka”, joka kehitettiin vaihtoehdoksi osteotomioille. Se vaatii reikien poraamista reisi- ja sääriluihin, jotta tarkoitukseen erityisesti kehitetty ommelmateriaali voidaan asettaa niiden läpi niin, että se vastaa lähemmin ristisiteen normaalia anatomista sijaintia.

Tämän tekniikan etuina ovat edellistä tekniikka tarkempi ommelten sijoitus ja ompeleen parempi kestävyys. TPLO:ta ja Tightropea® verranneessa tutkimuksessa ei todettu merkittävää eroa tuloksissa 6 kuukautta leikkauksen jälkeen.

Konservatiivinen hoito

Konservatiivinen hoito koostuu usein yhdistelmästä kivunlievitystä, liikunnan muokkaamisesta, nivelravintolisistä, fysioterapiasta ja mahdollisesti ortooseista/niveltuista.

1. Liikunnan rajoittaminen ja tulehduskipulääkkeet - Vaikka kipulääkkeiden antaminen auttaa koiria voimaan paremmin, polven kipu ei häviä, koska polvi on yhä epästabiili. Siksi tulehduskipulääkkeitä käytetään yhdessä tiukkojen liikuntarajoitusten kanssa (esim. vain hihnassa liikkuminen), jotka auttavat vähentämään kipua polvessa. Tämän vuoksi tämä hoitomuoto valitaan yleensä vain niille koirille, joille leikkausta ei voida suorittaa (taloudelliset rajoitteet, muut sairaudet jne.).

2. Fysioterapia ja kuntoutus - on paljon tieteellistä tutkimusnäyttöä sille, että osaavan fysioterapeutin antama kuntoutus nopeuttaa leikkauksesta paranemista. Ei kuitenkaan ole näyttöä siitä, että fysioterapia olisi varteenotettava vaihtoehto leikkaukselle koirilla, joilla on todettu ristisiteen repeämä.

3. Yksilölliset niveltuet/ortoosit - Yksilöille sovitetut niveltuet ja ortoosit ovat kohtuullisen uusi tuttavuus eläinlääketieteessä, eikä ole julkaistua tutkimustietoa niiden hyödyllisyydestä koiran ristisidevammojen hoidossa. Suuri osa tästä ajatuksesta on tuotu ihmisiltä, joilla tuista on ollut hyötyä. Ihmisen ja koiran polven rakenne eroaa kuitenkin suuresti toisistaan, joten ei ole viisasta vetää suoria johtopäätöksiä lajilta toiselle hoidon suhteen. Toistaiseksi ei ole riittävästi tieteellistä näyttöä, jotta ortooseja voitaisiin suositella ristisidevammojen hoidoksi koirilla.

Koska olla yhteydessä eläinlääkäriin?

Jos huomaat koirasi ontuvan, tulee aina olla yhteydessä eläinlääkäriin. Jos koira ei käytä jalkaansa ollenkaan, on syytä mennä tutkimuksiin mahdollisimman pian. Täältä voit varata etäeläinlääkärikäynnin yhdelle eläinlääkäreistämme ensiarvion saamiseksi koirasi tilanteesta.